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美国精神障碍案例集节选

发布时间:2012-1-5 浏览次数:4603

     某女,38岁,办事员,诉述一年半来有严重的睡眠问题。她一般下午6时去睡,一直睡到早上7时。她上月从停车场开车出来时睡着了,汽车碰到电话线杆上,驾驶执照被收去,所以来看病。她现在只得早上6时起床去搭乘公共汽车以便按时在8:15上班。她在起床时总是感到“头昏眼花”和“支持不了”。她日间仍然想睡,常常在公共汽车上因睡着了而坐过了站。她为了至少一段时间离开办公室工作时经济上能独立,而在最近每周两晚从6时到10时做销售工作。在周末除了星期天偶而做些家务,整天在床上睡眠,只是大小便和进食时起来。


    病人相信在睡眠时不会打鼾(与呼吸有关的睡眠障碍时可能会打鼾),她否认梦魇(如梦魇障碍时)、睡行(如睡行障碍时)、肌张力突然丧失(猝倒症)或醒来时肢体麻痹,后两者都是发作性睡病的症状。


    在睡眠问题开始之前,她一般每夜只需要睡眠6—7小时,在有“思睡”问题的第一年,自己用咖啡因治疗,每日饮咖啡达10杯和可口可乐1—2升。





    从13岁起,她反复发作严重的抑郁。就诊前几个月,她在办公室阵发地哭泣,有时发作很突然使她来不及跑到卫生间去隐瞒这事。她承认在工作中难以集中注意力,对以前乐意去做的工作毫无兴趣。她近几年来感到容易生气和悲观,最近由于糖尿病和体重失控,这种感受更加严重。她对自我摧残身体及这样慢慢走向死亡感到内疚。她有时想自己应分死去。


    她从18—33岁用心理治疗,在这个时期抑郁逐渐恶化。最近她用抗抑郁药(包括丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟西汀)治疗,每种药物都能使情绪和醒觉持续改善几个月。她在晚上参加集体心理治疗时容易睡着。


    病人11岁被诊断患糖尿病,还未成年,体重和血糖已开始失去控制,一度恢复后又经常失去控制。在这次看病时,体重超出了标准体重30%,每日用52单位胰岛素,但是她既不按时进食又不去检查血或尿。最近偶然检查血糖,结果是异常增高。她发生了明显的糖尿病性视网膜病,在阅读时必须用放大镜。她有轻度高血压但没有明显的糖尿性肾脏疾病,每日服一片利尿药。


    病人在中学时成绩不好,进商业学校读了4年,未能毕业。她希望有爱情关系,但从未有一可靠的男朋友。她和母亲住在一起,无亲密的朋友,仔细询问了解到睡眠问题与最近的抑郁期同时开始。


    她的5个兄弟姐妹中有一个每日下午要打盹,夜间睡7小时。除此以外,没有睡眠障碍、糖尿病和抑郁症家族史。


    病人向医生讲自已问题时,眼睛一直向下凝视,声音单调、低微。她本分地回答问题,没有过多的宣染。她流出很多眼泪。


 病人住院后,护理记录反映病人每日睡12—15小时,警觉性测验(每秒显示一个字母,要求病人在看到“X”字母时掀按钮)发现有明显的警觉性减低。两次试验正确反应平均为4%,而正常人得分是66%—78%。4次日间小睡的多导图记录的多次睡眠潜伏期(即关灯后到睡眠开始)平均为8.5分钟,其结果仅相当于轻度思睡。夜间睡眠监测发现眼球快速运动(REM)潜伏期很短(2分钟)及REM睡眠量明显增加(40%),未发现其他异常。长时间记录只有2%醒觉性,比预期的少得多,这点与日间思睡相一致。因为实验室日间有其他用途而将她唤醒,这时她已连续睡了9个半小时。


讨论:       

  虽然病人反复发作抑郁,但突出的诉述是日间过度思睡(在公共汽车睡着,在周末整天睡)和从睡眠转变到完全醒觉的时间延长(醒来时感到“头昏眼花’和“支持不了”)。睡眠实验室的发现(睡眠时间长,警觉性损害, REM潜伏期缩短、 REM活动增加)证实她的睡眠过度的诉述。     


   本例的睡眠过度不能用失眠来解释,它不是仅发生于其他睡眠障碍(如发作性睡病与呼吸有关的睡眠障碍)的病程中,也不是躯体情况或物质使用的直接生理效应的结果。过度思睡的程度和原发性过度睡眠所见相符。但是,因为睡眠障碍的开始与最近抑郁复发在时间上一致,有理由认为过度睡眠与心境障碍有关,因此,主要的诊断是与重性抑郁障碍有关的过度睡眠(DSM—IV)。抑郁一再反复发作,应在轴I附加重性抑郁障碍,反复发作(DSM—IV)的诊断。


    将心境障碍所引起的睡眠障碍分开诊断的理由是过度睡眠是突出的诉述,并且其严重程度足以引起特别的关注,否则可以考虑它仅是重性抑郁障碍的一个症状而不须要分开诊断。


 

出自《美国精神障碍案例集》

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