结构性理论在精神病、人格障碍及神经症诊断上的意义（2）

     作为诊断方法的结构性问诊
    传统的精神病问诊包括一般的医学问诊形式，它同时用于心理和器质性病变的病人。受到精神分析理论和实践的影响，问诊格式逐渐转向病人与问诊者的交互作用上来，以前多少是固定的标准化的格式逐渐为灵活的、可变性的问题所取代，病人受其在自身冲突影响的观点成为理解的重点，病人在现实中与问诊者的交往模式也在对病人人格的检查中一并考虑。
    如果询问病史将注意力集中在病人的主要冲突上，所形成的张力能导致病人暴露其精神功能主要的防御和结构组织，通过问卷暴露得越来越明显的防御，使得我们了解了病人认同整合的程度（对自身和客体想象的整合）、主要的防御机制和现实检验的功能。为了暴露这种结构特征以利于诊断，我们将可传统上用于精神病人的诊断形式与以精神分析为取向的问诊形式相结合，通过对认同冲突、防御机制和现实检验的澄清、面质（正视）、解释，将重点放在病人与治疗师的交互关系上。

    澄清(clarification)：对病人所提供的所有资料中模糊的、不清楚的，迷惑的、自相矛盾的、或不理解的成分加以研究。澄清是第一个认知步骤：所有病人所谈的都将毫无例外地得到讨论，通过这种方式将病呈现病人隐含的意义，使得病人对其不清楚的、迷惑之处有进一步了解。澄清的目的在于：在不激惹病人的前提之下，使得意识和潜意识的材料在表层暴露。最后病人自己可以在我们面前解释他的行为和内在精神经历，并将意识和潜意识中自我意识成分与现在联系起来。病人就已经能够面对的（他现在也更愿意思考）的心理现象的产生过程在更仔细的层面加以观察。这包括“挖掘”有意义的细节，这些细节必须与无关的事物分离。

    面质（confrontation）：指将病人的注意力吸引到一种特殊的现象上来的过程，使其更加清楚，使病人认识到他在回避某些事物，而对此他必须进一步理解。为问卷过程的第二步，我们向病人显示他们的资料是多么的自相矛盾和不和谐。正视意味着病人必须证明冲突功能发生交互作用观点，这样，防御的过程、矛盾的自身、客体想象以及减弱的现实意识将被显现。首先将病人引到对交互作用的注意上来， 哪些是他/她没有意识到并且习以为常的，而问诊者认为是互相矛盾的、迷惑不可理解的。正视促使病人将分开体验并报道的意识和前意识中的资料联系起来，问卷者对病人有着现时作用的尽可能的行为含义提问，这可以使情形在不那么退行的情况下加以显示，特别是暴露了各种组合在一起问题和自身概念以及自身与他人之间整合的内在关系。反映病人正视反应的自我意识的增强或者减弱以及病人将问诊者作为一种其社会意识及现实检验的折射，其共情显露无疑，最终，问诊者将交互作用中此时此刻的关系和类似与症状相关的其他方面的结构性人格关联呈现在病人面前，如此定义的正视需要的是锲而不舍和耐心。正视既不是侵入病人的精神内心，也不是使关系极端化。

    解释(interpretation)：意思是“使潜意识的意义、来源、历史、模式或发生精神事件的原因变为意识。这一般需要多次干预”。与面质相反，它将意识和前意识的资料与反映于此时此刻的先决的或假设的潜意识功能或动机相联系，对分离的自我功能（分裂的自我与客体想象）中冲突的来源加以研究，呈现激活的习以为常的防御动机以及受此影响的现实检验。换句话说，解释直接指向激活为主的恐惧和冲突，正视则将人们所观察到的现象联系起来、重新再组织。解释采取假设的方式将资料在因果和深度不同的层面加以扩拓。问卷者将特殊行为的现实功能与基本的恐惧、动机、冲突联系起来，从现实交互作用的情况出发对一般性的困难加以解释，比如正视时，人们向病人证明，其行为代表着不信任，并尽量的让病人意识到这种行为的含义，在这种情况下解释即为医生对病人说明，他的不信任行为或恐惧可能与视医生为“坏的”，并不能从该想法内心解脱有关（而这是病人事先不能意识到的）。

    移情：为病人在诊断性交互作用的非测量行为中显示出反映其与他人之间的过去的、有意义的、病理性的冲突关系在无意识中重演的倾向，代表着病人“此时此刻”与“那时那刻”的关联障碍。如果我们证明，病人想控制诊断者并以不信任为其主要的行为方式，这就是面质；病人将问诊者看成控制性的、严厉的、不近人情的、不可亲近的对象，因而他/她必须有与此对象抗争的倾向，向病人证明此点为解释；果向病人进一步证明他/她所抗争的敌人，正是他内在性格的代表，是出现在过去与其父母交互作用过程中形成的概念，此为移情。

    概括起来说，澄清是不带激惹的认知性的手段，它根据所有资料提供病人意识界限的层面；面质为根据资料将潜在的冲突和不和谐的观念呈现给病人；解释针对资料中意识层面的冲突，呈现潜意识的动机和防御过程，显示其逻辑上的矛盾之处；移情解释则主要涉及对病人与诊断者之间现实的交互作用的解释。

    整合性认同缺乏——认同弥散综合症

    从临床上来看，认同弥散指得是自我与重要他人概念之间的整合不良。在主观上表现为慢性的、空虚而矛盾的自我检验与不能整合到情绪中的矛盾性行为，对他人的检验只停留在表面、肤浅和局限的范围内。在问诊中，问诊者明显地感觉到病人没有能力去发展与他人确定的交互关系，这样，在病人那儿也就感受不到任何与他人之间的共情。

    理论上这种缺乏以自我整合缺乏和与重要的他人的整合缺乏为基础：1、边缘人格障碍的病人对自我想象和客体想象的区分能力存在，自我界限存留（即可以将自身与他人区别开来）。精神病性人格障碍则与此相反，由于退化性融和，因而自身与客体想象完全不能区分；2、与自身形象完整的神经症性人格结构（好与坏整合为一体）相反，边缘性人格障碍的病人对其好的、坏的自身及他人的区分不完整，自身与客体想象仍然停留在多层面的、互相矛盾的情感认知想象上。3、对现实中自我与他人的好和坏的想象的整合缺乏可能源于这类病人早年严重的攻击被激活：好的和坏的自我和客体想象实际上有助于保持“爱”和“好的”以替代“恨”和“坏的”。

    在结构性问卷的开始就能发现认同弥散障碍的矛盾性行为和反映着矛盾行为与同样矛盾的自我检验的情感交替状态，这样，问卷时从一开始就感到将病人视为一个“完整的人”是非常困难的。在严重的神经症人格病理下，人际间的行为虽然是矛盾的，然而自身与他人想象之间的界限是完整的，对于边缘性人格障碍而言，病人对自身与他人的内在想象之间未达成整合。
    以上面第二个例子为例，该病人有早期性虐待的创伤，一方面，她对男性恨之入骨，认为，他们是导致她落至下贱的根源，因此，在现实中，她发展了同性恋的倾向，在这种关系中，她总是扮演一个带有施虐成分的男性角色；而另一方面，她选择了从事性工作者的角色，并努力地争当“天下第一妓”。病人并不清楚这之间存在着多么大的矛盾，相反，她为自己不能达到别的性工作者能够达到的魅力而无比嫉妒。