结构性理论在精神病、人格障碍及神经症诊断上的意义（1）

 在重症精神病中，人格的问题显得十分突出，一方面，一些精神分裂症的病人在早期时就显示出人格的问题（偏执、固执）、一部分情感障碍的病人也可追溯到其人际关系的肤浅，这类病人可用不同的神经症表现来加以形容，只是在精神障碍加重以后，才回忆起当初的神经症症状已经显示出重症精神病的痕迹；另一方面，一些人格障碍的病人又不同于重症精神病的转归，总体来讲，这些病人的症状不如重症精神病那般呈退缩样发展，而是能在有限的范围内维持正常，在长程的心理治疗之后（3年以上）出现成熟、好转的迹象。临床症状维持多年，一般不会向其他精神疾病转化。1-2年精神分析治疗后随访结果表明：初次症状出现在10岁以内，多数病人为较晚青春期或青年人，治疗效果不甚满意，然而，5-6年之久的治疗结果显示，20岁之后的病人能够出现症状的减轻。Stone 等对251例病人的调查表明，3/4的病人有明显地恢复并保持了门诊治疗。

   McGlashan(1986)对81例边缘性人格障碍病人的随访研究表明，多数病人能够自立并能够满足工作的需要。，不过，在人际关系方面则出现两极分化：一组能够保持亲密的亲附关系，而另外一组则表现为疏离。自杀率约在7.6 %，比精神分裂症或精神分裂情感障碍患者要低（14.6%，23.6%）。一般地讲，边缘性人格障碍者头10年发生自杀的较多，30岁之后明显下降。在早期（或甚至现在），这类病人常会被诊断为重症精神病，如1950-60年提出边缘性人格障碍（BPD）的概念时，在鉴别诊断上很多人倾向于精神分裂症；80年代之后则认为此病更倾向于情感性精神病（McGlashan, 1983; Rinsley 1981b; Stone 1980; Stone et al 1987）。Gunderson Elliott（1985）的研究表明，BPD与情感性精神病有着40-60%的重叠。在STONE的研究中，这种重叠达到69%。2/3的边缘性人格障碍病人为女性（Grunderson, 1984)，原因主要与文化背景相关，多数男性边缘性人格障碍的病人首先被诊断为自恋性人格或反社会性人格障碍。

     因此，我们一方面须将边缘性人格障碍与神经症和神经症性病理人格相鉴别，在另一方面，又需与精神病，特别是精神分裂症以及严重的情感性疾病相鉴别。

     即往生物取向的描述性（对症状和行为）诊断方法、以及与病人亲属生物特性相关的基因诊断在诊断严重的情感性疾病和精神分裂症上有很大的作用，但对人格障碍的诊断仍嫌不足，

     精神分析的结构理论提供了对人格理解新的平台，即便是重症精神疾病，在其病理心理上也有动力性的含义，如哈佛大学心理系孙晓鹿博士曾描述一个诊断为儿童精神病的精神分裂症病人时，虽然病人已经存在着严重的社会功能退缩，至青春期时病人仍能够保持与治疗师多年来所建立的关系，在描述这种关系时，病人反复在手中搓捏一片小纸片，从这个动作的解释入手，病人终于说到：我知道自己与正常人不同，但我仍不愿意被他们象揉捏这张纸一样，被随意揉成一团，然后扔掉！

    一个在中国出生并成长，15岁回德国的社会精神科医生（BINDER）说得好，我和精神病人是生活在社会的两极之人，我们的共同特点就是我们是社会的异类，不屑被人理解。

     尽管结构性诊断的理解是十分困难的，它需要足够的临床训练和经验，并要求方法上的许多技巧，但了解它，特别对于临床上不能简单地归于统一标准的一些疾病，如神经症、精神病的归纳十分有用。

精神结构与人格结构
     精神结构是由弗洛依德于一九二三年首次使用于精神分析中的概念，在以往第一定位理论，即意识-前意识-潜意识结构不能满足冲突模式所呈现的人格特征之后，弗洛依德发展了第二定位理论，即结构理论，它包括对精神结构的推测：自我、超我和本我。在精神分析的自我心理学中，自我具有与以往传统精神分析理论中特别不同的特点，那就是强调自我的功能，它不是如以往将重点放在对潜意识的关注上，只注意挖掘潜意识并以此为目的，而是强调“此时此地”，强调能够对现在及将来发挥作用的自我功能，它包括如下的概念：1、自我是可以被慢慢被改变的、与精神过程沟通的结构；2、自我本身是精神过程或功能；3、自我是功能和结构激活的阈限。在这个概念之下，精神构筑的过程是相对稳定的结构，超我、自我、本我是将认知以及自我防御机制的亚级结构作动力性整合的结构。
将内在精神结构和驱力冲突运用于人格障碍的病人，可在临床上将神经症者、边缘性人格障碍以及精神病者的人格障碍进行鉴别性分析，在上述三种情况下，精神结构作为相对稳定的结构特征在病因和直接的行为表现方面起着作用。除了引起疾病的基因、组织、生化，家庭，心理动力学和心理社会学因素以外，上述所有因素都将对个体的精神结构起影响作用，因而成为所有行为特征发展的基础。

     神经症、边缘性障碍（状态）、精神病的精神组织类型主要有如下表现1、认同整合完整的程度；2、通常使用防御机制的类型；3、现实检验的能力。如神经症病人与边缘性障碍（状态）病人及精神病人不同，他们有着完整的认同，神经症性人格结构主要以潜抑和其他较成熟的防御机制为主。与此相反，边缘性障碍状态和精神病人主要以原始如分裂性防御机制为主，如一个边缘性人格障碍的病人写给一名著名科学家的信，信中反映出该病人极端矛盾的态度：

     我从[杂志上的一篇文章中……得悉……你在从事酒精中毒研究]……我深感震惊，任何一个像你这样获得良好教育得人应当持有这样一种态度：你简直太失身份了，为了寻求对醉汉得酒精中毒得治疗，竟然折磨软弱无能的小猫……醉汉不希望得到治疗——醉汉只能属于、或者说应该被遗忘在贫民窟中的智力不全的白痴。与其折磨软弱无能的小猫，你为什么不去折磨那些醉汉呢？或者更好地竭尽你自称崇高的努力来通过一项灭绝醉汉的法案呢？他们对任何人，甚至对他们自己都毫无用处，而只是公众的负担，应当在马路是逮捕他们，把他们囚禁起来，可是他们在监狱中还得管饭，毒死他们是犯法的，所以只好关押起来……如果人们都是如此意志薄弱者，那么没有这种人，这个世界就美满多了……。……我最大的愿望就是你已经为这种作法而倍遭苦难，这种苦难比你施加给小动物或正要施加的应大一千倍……如果你是一位显赫的精神治疗家，那就应该是具有名人一切品质的典范，我高兴的是我正是一位不会有人给我写信的普通人。我但愿自己能具有清醒的意识，知道我不会伤害任何生灵，而能因不会目睹那些恐怖的垂死的小猫而安然入睡——因为我知道你在作完实验后它们是必死无疑的呵。没有什么惩罚对你来说是过分的，我希望在我活着的时候，能从报刊上读到你因遍体鳞伤的身躯而遭受长期的煎熬之后最终死去，那时，我将长时间地放声大笑。

     在神经症和边缘状态下，现实检验能力保留，而此在精神病人中则受到损害。类似的结构指征也可以作为行为以及现象描述的补充，这样，就对精神病的鉴别诊断，特别是对严重的难以分类的病例提供了详细的资料。
其他帮助鉴别边缘性人格结构和神经症病人的补充性指征为弱我（weak ego）非特异性表达的存在或缺如，主要是指对焦虑的忍耐性、对冲动的控制力以及升华的能力，对于精神病的鉴别而言，初级思维过程的存在或缺如有重要的临床意义，精神病人具有碎片样的思维，在边缘性人格障碍的病人中，有许多初级思维形式，但就整体而言，思维并非破碎的（逻辑虽然是不完整的），如一例边缘性人格障碍病人给其治疗师所写的信。
呵呵，X医生，你还记得我上次去你哪很开心吗？哪是因为我收到了一条很漂亮的丝巾，天蓝色的……，这两天我总爱躺再床上手拿着这条丝巾想，我有一双蓝色的袜子，一套蓝色的衣服，一套蓝色的内衣， 等那一天我穿上它们躺在天蓝色的床上， 拿一把蓝色柄的刀割在自己的手腕……让我最爱的颜色……红颜色的血流在蓝色的丝巾上……，你想 ，那场面有多美，多浪漫，我觉得这比我穿白色的衣服好看多了，对吗？……生活，孩子，希望，人民币，爸爸，背叛，偷情，不道德……，信任，同病相怜，利用，男人，女人，交易，第三者，性……，朋友，婊子……，虚伪，秘密……睡觉……，……不要说……强奸……不知道，所有的我都不知道……不知道……，我恨这些……杀人……笑……很快乐，……不知道，我希望我从来不知道这些，没有见过。

      我每天都在幻想中入睡……一双很厚很温暖的手轻轻的轻轻的抚摩着我，没有性，只有爱护，只有让我安心……，让我轻松……，快乐只有在黑暗中，在幻想中才真正的有，拜拜。

      超我的整合程度和质量对起鉴别神经症与边缘人格结构有重要作用的预后特征的判断方面有着重要意义。

防御机制
     为自我功能的体现，为其在内在的精神世界与外在的现实之间所作的适应性反映，不同的防御机制形成于个体心理发育的不同阶段，最后以一定的形式固定下来，有些早期的防御机制未能进一步被成熟的防御机制所取代，故以固着的形式存留下来，在临床上表现为严重的人格障碍或神经症，各种防御机制的形成见下。

成熟的防御机制

     这些防御机制见于10岁以后的正常个体，通常在青春期作为认同的副产品产生，为原始良知在发展自我理想化形象的取代产物。它们反映了皮亚杰所提出的与青少年认知相关的逐渐增强的精神整合复杂性。
成熟的防御机制有：升华（sublimation）、压制(suppression)、参与(anticipation)、利他(altruism)、幽默(humor)，均为整合了的良知、现实、人际关系及个人情感，出现于恰当的场合，在一定情况下，它们有着不同社会群体、社会阶层的差别，在应激性增加的情况下，这些机制可变为成熟程度较低的防御。 

神经症性防御机制

     通常见于神经症患者中，但也可在应对急性的成人性应急状态下出现。使用该机制的目的在于能改变自身的感觉或本能的表达，故常以个性怪异的方式显现出来。心理治疗性解释常能促使这类防御发生戏剧性的改变。
这类防御包括潜抑（repression）、置换(displacement)、反向形成(formation reaction)、理智化(intellectualization)、隔离(isolation)、合理化（文饰, rationlization）、抵消(undoing)及奇特思维(magical thinking)。

不成熟性防御机制

     常见于人格和情感性障碍的病人中。常由于受到来自人际间过于亲密关系的威胁或害怕体验这种关系的丧失而作出的对应急状况的改变。其表现形式常为不受社会接纳的错误行为。一般说来，通过交谈，可以达到改变的目的，但这种改变需要反复强化的长程心理治疗性解释以及人际关系的改善（即需要治疗师以更成熟的直觉的方式去发展关系）。包括非精神病性投射(non-psychotic projection);
认同(identification)、分裂样幻想(schizoid fantasy)、疑病症(hypochondriasis)、被动攻击行为(passive-aggressive behaviour)、见诸行动(acting-out)。 

自恋性防御机制

     这一防御机制通常见于5岁以前的幼儿，在成人的梦境及幻想中也很常见。运用它们可以改变现实，但这将使运用者看上去与“疯子”无异。一般而言，它们难因心理治疗性的解释而发生改变，但可因现实的改变（如药物氯丙嗪或应急环境的解除）而改变。包括妄想性投射（Delusional projection）、精神病性否认（Psychotic denial）、歪曲（distortion）、分裂（splitting）。

结构性问诊的理论基础及方式
      对边缘性人格采用描述性的诊断会导致理解上误入歧途，如不同的学者（Grinker u. a. , 1968; Gunderson und Kolb, 1978）将强烈的情感，特别是愤怒或/和抑郁作为边缘人格的特征，而有时候典型的精神分裂人格和边缘性人格障碍的病人可以不表现出丝毫的愤怒或抑郁，这种情形也可见于典型的边缘性人格障碍为基础的自恋性病人中。人们也常常将强迫性行为归纳于边缘性的人格特征中，然而许多神经症性的典型癔症病人也有强迫性行为。因此，在临床上，单单使用描述性的诊断方法对于边缘性人格障碍来说是不够的。这种诊断局限性也见于基因方法上，目前这方面的发展尚处于初期，以后也许会有更大的发展，而现在基因方法对于临床上神经症、精神分裂症以及边缘性人格障碍在症状上的鉴别诊断的帮助不多，这样，结构性方法就有可能在基因诊断和临床表现之间建立理解的联系。

      结构性方法还有另外的好处，它可以清楚地显露边缘性障碍的不同症状，特别是暴露那些以“症状群”方式出现的病理特征。我曾在以前的工作中提到过，采用结构性诊断的特征可以显示边缘性人格障碍病人的预后和其治疗导向。客体关系和超我整合为判断边缘人格强化性心理治疗预后的主要预后标准。病人在精神分析性治疗中发展起来的原发性移情特征以及在此情景中所采用的技术显示了内化的客体关系的结构特征。我们在更早期的研究中发现（Kernberg u. a. 1972），自我弱小的非精神病人对心理治疗的表达类型反应良好，而对未经改进的精神分析和支持的心理治疗反应不佳。

     简而言之，结构性方法对于精神诊断中特别不易分类的病例是一种补充，它同时也有判断预后和加以治疗的功能。