临床谱系：神经症性-边缘性-精神病性

神经症的人的特点是：人和症状有距离，患者知道我的症状不是我，具有治疗性的分裂，自我观察和体验部分是分裂的，有一个观察性的自我，更能客观地看待自己的主观体验。而边缘或精神病性的人则没有这样的分裂。譬如一个偏执的人，如果是神经症水平的，会认为这个怀疑是自己的问题；但是如果这种偏执的患者是边缘或精神病性的，则会认为别人真的有问题。

在身份认同方面，神经症患者，别人对自己的看法和自己对自己的看法是一致的／匹配的／相似的，而精神病性的患者，则是不一致的。就像庄周入梦，对自己没有一种恒定的自我感，是庄周还是蝴蝶？对于别人的认知也是这个样子的，可能今天觉得你是一个好人，但过了几天就会觉得你是一个魔鬼。存在一种本体的不安全感，内心对于自己到底是一个什么样的人，有一种非常非常深的怀疑。

对于神经症患者来说，健康的部分和患病的部分是分开的，并且有足够强大的健康的部分，可以和治疗师建立治疗联盟并且对病态的部分进行工作。神经症的患者健康的部分会比较大，而精神病的人来说，边界不清，无法区分现实和幻想，无法区分幻想组成的内在世界和外在世界的界限，没有办法分开。

边缘性患者很重要的特点是对情感的容忍和调控很困难，通常表现为一种愤怒，要用强大的、主动的感觉来防御弱的、被动的感觉，没有办法处理难过／悲伤等情感。

边缘性的患者表现突发的愤怒，我们要有意识，背后深层的感受是有其他的弱的体验。有时候表现出强势／主动／攻击性的时候，背后是有很弱的部分的。情感很难容纳时，就会表现出攻击性和愤怒，过了一段时间以后，又会觉得自己很内疚，跳到了另外一端。这种不稳定和精神病性的不稳定不同，精神病性就像是一朵云飘来飘去，是一种边界不清的不稳定。

面质的时候，边缘性和精神病性的回应也是不一样的。譬如说，治疗师说这个愤怒来自于患者，边缘可能会先同意然后再解释；而精神病性则是完全混乱的。

对于精神病性的患者，有自体客体融合，边界是非常模糊的，在对错之间，你我之间是很模糊的，你的天空还是我的天空？你的鸟还是我的鸟？而边缘性的人就像是有很清晰的国界，不能越雷池一步。两者的内心都很混乱，但是边缘性的人成功地分裂为黑白，但是精神病性的人没有分裂好。所以边缘的人要不停地划分边界。

关于身份认同的部分，边缘性的是非黑即白的，中间灰度的部分只有很薄的一条线，而精神病性的则连线都没有。只是边缘的人，一会儿是黑的，一会儿是白的，没有反思／反映功能看到自己的这部分；而神经症的人，能够看到自己有时候黑有时候白，但是能够整合。

精神病性的患者比较典型的是自体和客体之间没有清晰的边界，是一体的，自体-客体处于融合的状态，而无法确信他们的独立性。

对于精神病性的人来说，内心深处有很强烈的恐惧，他们的健康部分会觉得自己的世界和别人的不一样，要从正常人的世界中脱离出来，会有这种恐惧，要离开正常界；又会坚信自己有超能力，会对别人造成伤害。而对于精神病性的攻击性，主要是因为没有足够强大的自我能够去处理、去管控，所以会投射出来，成为被害妄想。

当健康的部分可以掩盖其不健康的部分的时候，其表现可能会比较正常，但里面会有一些蛛丝马迹显示说是不太正常的。我们要有鉴别隐匿性精神病性水平的人的能力。例如：具有精神病性水平人的强迫是用来防御发疯的部分，而神经症性水平的人其强迫是用来防御焦虑的。因此，在治疗策略上会有所不同，如果是精神病性水平的，不能去处理其强迫症状，因为这样可能会让他发疯，精神病性的强迫不能在防御上工作，而是针对其精神病性的部分，例如吃药。而当你处理了这部分，你会发现防御自然就下降了，这和治疗神经症性的强迫是不一样的。要有能力去辨别表象和深层的东西。对于隐匿性的精神病的患者，主要用支持性的治疗，并用药物去处理其精神病性的东西。

我们要记住，即使是精神分裂都有健康的部分，健康的部分一直在看发疯的部分，如果控制好了精神病的部分，可以预防精神病性的发作及住院（因为住院和现实的生活毕竟还是距离比较远），以及自杀和他杀，并且在治疗策略上更有针对性。

对于有些没有开放式精神病症状的，我们要去识别，可能其健康的部分掩盖了病态的部分，我们需要去知道，患者的内心深处是有强烈的恐惧，通常都是疏远别人的。而治疗师需要有足够强大的健康的部分，才能进入到患者的病理性混乱，并且还能够抽身出来。

关于精神病性患者的内外部分，有几个方面的原因：一方面是遗传特质，如家族中基因的病态，天生自体客体模糊；另一方面，从家庭治疗师的角度发觉，人的童年期会内化外在的东西，可能在这些家庭中，人和人之间的对话是病态的，患者内化并形成自我对话，譬如，对话中的"你"和"我"之间是很混乱的。

精神病性的人的一个特点是怀疑自己的存在，从理论来说，对自己的身份认同不是无中生有的，而是关系中别人来指认你的存在，有一致性，而知道这个存在。但是精神病性的患者指认很混乱，包括家长之间的指认也是很混乱的，会让病人产生自我存在感的问题。例如有些母亲会说，儿子如果没有了，自己也活不下去，会让孩子觉得自己和母亲是一体的，无法活出自己，会觉得没有走自己的路的权利等。还有一种情况是，孩子从小没有人理会，吵闹无人理会，就像是不存在的，总是被忽略的，没有感到自己是一个被关注的活体，存在感就会比较低。有存在感是一种自我的力量。有些母亲因为某些原因很焦虑，母亲分不清楚自己的焦虑和孩子的焦虑，会把自己的焦虑入侵到孩子，认为我焦虑孩子也焦虑，情绪是没有边界的，把孩子搞晕了，我妈很焦虑我也很焦虑，不能独立出来去发展自己的情感，在什么情况下我的感觉和爸爸妈妈的感觉是不一样的。

想要了解精神病患者的主观世界，要好好去珍惜／体会他们所使用的防御，更多地用支持性治疗，而不是拆除防御，这些防御更多是前语言期的，防御的是无名的深深的恐惧。

有精神病的人深层次恐惧的是潜在的破坏性，担心他们呈现的东西会将别人杀死，这种恐惧有时候是不具有指向性的，是一种化为空气的感觉，内在世界是破碎的，一般的人不会有这种恐惧的感觉。

精神病性患者的自体客体融合，使其能够很敏锐地体会到他人的感受，但是她们的解读方式通常是错误的。

而治疗师的反移情是感到在面对一个一岁和一岁半的孩子，但一岁半或以内的孩子，对于妈妈是极度需索的，让人既有快乐又有恐慌。精神病性的患者内心最深处有深深的恐惧和无助，治疗师如果能够触碰到这部分，是会激发一个人想要去帮助的愿望，但他们无休止的需索，不仅吸奶还要将奶头咬掉，是会让人恐怖的。

在精神病医院的精神病患者和心理咨询中心所遇到的隐匿性的精神病性的结构的人可能有所不同，但是治疗性的态度很类似于母亲去照顾孩子的。对于精神病性患者不能用躺椅治疗，很可能会退行，进入到精神病性的状态，是要用支持性的治疗，必要时使用药物。